Aneurisma ACM derecha | neurocirugiafucs

Caso del Mes - Agosto 2017

Paciente de 68 años masculino con cefalea de alta intensidad. TAC de cráneo simple con hemorragia subaracnoidea FISHER IV con hematoma temporal derecho intraparenquimatoso. La panangiografía muestra un aneurisma de la bifurcación de la arteria cerebral media derecha roto.

El paciente se lleva a drenaje del hematoma y posterior clipaje del aneurisma. Es necesario realizar el procedimiento con 2 clips por persistencia de flujo verificado con Micro doppler intraoperatorio posterior a colocación del clip inicial.

Anerusimas cerebrales

Edgar G. Ordoñez-Rubiano, MD, Edgar G. Ordóñez-Mora, MD, IFAANS

Los aneurimas intracraneanos

Un aneurisma es una dilatación de un vaso sanguíneo. La mayoría de los aneurismas intracraneanos (AI) tienen forma sacular. (1) A su vez los aneurismas saculares son herniaciones focales anormales de las arterias cerebrales que causan altas tasas de morbilidad y mortalidad. (2)

Epidemiología

En la población adulta la prevalencia internacional de aneurismas intracraneanos se encuentra entre 1 y 5% (1-3), lo cual se aproximaría a un estimado de 1 a 2 millones de personas en Colombia. Aunque no hay estudios de prevalencia e incidencia de esta patología se sabe que la población en Colombia que sufre de enfermedad cerebrovascular es de aproximadamente 46,1 por cada 1,000 habitantes. (4)

La incidencia estimada de hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAE) o aneurismática en Estados Unidos es de 1 caso por 10,000 personas (5) y tiene una tasa de mortalidad de 45% a 30 días. Un estimado de 30% de los pacientes que sobreviven tienen algún tipo de discapacidad (moderada a severa). (2) Alrededor del 30% de los pacientes con HSAE desarrollan vaso-espasmo arterial, lo cual empeora aún más el pronóstico de estos pacientes. (6)

Opciones de manejo

Existen 3 opciones para el tratamiento de los aneurismas intracraneanos: la observación (2), la craniotomía con clipaje del aneurisma (7, 8) y la oclusion endovascular con el uso de coils de liberación controlada (“coiling” en inglés). (7, 9-12)

Riesgos en el manejo

En una serie de un centro (13) y en 2 meta-análisis (14, 15) las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas al clipaje de aneurismas no rotos tuvo un rango entre 4,0 y 10,9% y entre 1,0 a 3,0% respectivamente. Un clipaje satisfactorio está generalmente asociado con protección contra ruptura, sin embargo algunos estudios han demostrado un bajo riesgo de error en la técnica quirúrgica como es el caso de una oclusión incompleta (en 5,2 %) (16), recurrencia (1,5%) y hemorragia (0,26%). (17)

Por otra parte, los riesgos más importantes del manejo endovascular incluyen la disección arterial (0,7%), oclusión arterial (2%) y fenómenos trombo-embólicos (2,4%). (2, 18) Otros riesgos incluyen reacciones al medio de contraste, infecciones, pseudoaneurimas y hematomas en la ingle. (18)

Historia

Hasta 1974, cuando Serbilnenko describió la primera oclusión endovascular de un aneurisma cerebral en Moscú, (19) el clipaje microvascular era el único abordaje quirúrgico para los aneurismas intracraneanos. Sin embargo, después de la introducción de los coils desprendibles de Gluglielmi en 1991 el número de pacientes que son llevados a coiling endovascular ha continuado en incremento. (20)

Actualidad

No obstante, a pesar de los esfuerzos por encontrar el manejo de elección, el tratamiento de los aneurismas intracraneanos continúa siendo controversial. Los especialistas en neurocirugía microvascular, neuroradiología intervencionista y en cuidado crítico neurológico deben decidir cuál es la mejor opción de manejo para cada paciente en particular.

Referencias

1. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. Journal of neurosurgery. 2002;96(1):3-42. Epub 2002/01/17.

2. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. The New England journal of medicine. 2006;355(9):928-39. Epub 2006/09/01.

3. Lai HP, Cheng KM, Yu SC, Au Yeung KM, Cheung YL, Chan CM, et al. Size, location, and multiplicity of ruptured intracranial aneurysms in the Hong Kong Chinese population with subarachnoid haemorrhage. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi / Hong Kong Academy of Medicine. 2009;15(4):262-6. Epub 2009/08/05.

4. Pradilla GA VB, Leon-Sarmiento FE, grupo GENECO. Estudio neuroepidemiológico nacional (EPINEURO) colombiano. Rev Panam Salud Publica/Pan AM J Public Health. 2003;14(2):104-11.

5. Wijdicks EF, Kallmes DF, Manno EM, Fulgham JR, Piepgras DG. Subarachnoid hemorrhage: neurointensive care and aneurysm repair. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. 2005;80(4):550-9. Epub 2005/04/12.

6. Mejía JA, Niño de Mejía M, Ferrer LE, Cohen D. Vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral. . Rev Col Anest. 2007;35(2):143-62.

7. Guresir E, Schuss P, Berkefeld J, Vatter H, Seifert V. Treatment results for complex middle cerebral artery aneurysms. A prospective single-center series. Acta neurochirurgica. 2011;153(6):1247-52. Epub 2011/04/14.

8. van Dijk JM, Groen RJ, Ter Laan M, Jeltema JR, Mooij JJ, Metzemaekers JD. Surgical clipping as the preferred treatment for aneurysms of the middle cerebral artery. Acta neurochirurgica. 2011;153(11):2111-7. Epub 2011/09/08.

9. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366(9488):809-17. Epub 2005/09/06.

10. Eskridge JM, Song JK. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. Journal of neurosurgery. 1998;89(1):81-6. Epub 1998/07/01.

11. Pierot L, Barbe C, Spelle L. Endovascular treatment of very small unruptured aneurysms: rate of procedural complications, clinical outcome, and anatomical results. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2010;41(12):2855-9. Epub 2010/10/30.

12. Suh SH, Kim DJ, Kim DI, Kim BM, Chung TS, Hong CK, et al. Management of anterior inferior cerebellar artery aneurysms: endovascular treatment and clinical outcome. AJNR American journal of neuroradiology. 2011;32(1):159-64. Epub 2010/11/06.

13. Solomon RA, Fink ME, Pile-Spellman J. Surgical management of unruptured intracranial aneurysms. Journal of neurosurgery. 1994;80(3):440-6. Epub 1994/03/01.

14. Raaymakers TW, Rinkel GJ, Limburg M, Algra A. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1998;29(8):1531-8. Epub 1998/08/26.

15. King JT, Jr., Berlin JA, Flamm ES. Morbidity and mortality from elective surgery for asymptomatic, unruptured, intracranial aneurysms: a meta-analysis. Journal of neurosurgery. 1994;81(6):837-42. Epub 1994/12/01.

16. Thornton J, Bashir Q, Aletich VA, Debrun GM, Ausman JI, Charbel FT. What percentage of surgically clipped intracranial aneurysms have residual necks? Neurosurgery. 2000;46(6):1294-8; discussion 8-300. Epub 2000/06/02.

17. David CA, Vishteh AG, Spetzler RF, Lemole M, Lawton MT, Partovi S. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. Journal of neurosurgery. 1999;91(3):396-401. Epub 1999/09/02.

18. Murayama Y, Nien YL, Duckwiler G, Gobin YP, Jahan R, Frazee J, et al. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years' experience. Journal of neurosurgery. 2003;98(5):959-66. Epub 2003/05/15.

19. Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. Journal of neurosurgery. 1974;41(2):125-45. Epub 1974/08/01.

20. Romani R, Lehto H, Laakso A, Horcajadas A, Kivisaari R, von und zu Fraunberg M, et al. Microsurgery for previously coiled aneurysms: experience with 81 patients. Neurosurgery. 2011;68(1):140-53; discussion 53-4. Epub 2010/12/15.